Seu plano de saúde pode ser uma fraude disfarçada — e você provavelmente não sabe disso

Introdução

Nas últimas décadas, os planos de saúde coletivos — especialmente os por adesão e os empresariais — passaram a dominar o mercado de saúde suplementar no Brasil. Embora concebidos para atender grupos organizados, com vínculos profissionais, associativos ou empregatícios, tais planos vêm sendo utilizados de forma indevida, sobretudo para mascarar contratações essencialmente individuais. Essa prática deturpada deu origem ao fenômeno dos chamados "falsos coletivos".

Entre os tipos mais problemáticos está a figura do plano empresarial contratado por microempresas (MEIs ou EPPs), com o objetivo de incluir exclusivamente familiares como beneficiários — sem vínculo empregatício real. Esta é uma forma recorrente de fraude estrutural do modelo coletivo, que se afasta da lógica de mutualismo e da coletividade verdadeira.

O presente artigo tem por objetivo esclarecer o que são os planos "falsos coletivos", por qual motivo sua comercialização tem se expandido no mercado brasileiro, quais os riscos práticos e jurídicos para os consumidores e como o Poder Judiciário vem enfrentando os abusos decorrentes dessa prática.

O que são os chamados "falsos coletivos"?

A Lei nº 9.656/98 prevê três categorias contratuais principais de planos de saúde: (i) individual/familiar, (ii) coletivo empresarial e (iii) coletivo por adesão. O coletivo empresarial pressupõe a contratação do plano por uma empresa, com extensão aos seus empregados (vínculo celetista ou estatutário).

No entanto, em clara violação à finalidade legal, muitos consumidores vêm sendo inseridos em planos empresariais sem jamais terem tido vínculo empregatício com a suposta empresa contratante. Em diversos casos, a própria pessoa física constitui um CNPJ — por exemplo, como MEI — apenas para contratar o plano e incluir membros de sua família como "funcionários", embora estes nunca tenham exercido atividade laboral ou sido registrados na forma da lei trabalhista.

Essa prática configura o chamado falso coletivo empresarial: trata-se de uma contratação coletiva apenas na aparência, mas que, na essência, tem estrutura e risco similares ao plano individual.

Do mesmo modo, no caso dos planos por adesão, é comum a intermediação de entidades associativas genéricas, muitas vezes criadas exclusivamente para viabilizar contratações em massa, sem vínculo real entre os consumidores e a associação, o que compromete o caráter coletivo e a solidariedade contratual.

Exemplo prático (empresarial):

Uma pessoa constitui uma empresa individual de fachada e a utiliza exclusivamente para contratar um plano de saúde e incluir como beneficiários seus pais e filhos, sem que qualquer um deles seja empregado registrado da empresa. Formalmente, é um plano empresarial. Materialmente, é um plano familiar disfarçado — e, portanto, um falso coletivo.

Exemplo prático (por adesão):

O corretor orienta o consumidor a se associar a uma entidade fictícia ou irrelevante para, em seguida, contratar um plano coletivo por adesão com cobertura supostamente vantajosa. Na realidade, o vínculo associativo é meramente formal e não garante os direitos típicos de uma coletividade real.

Por que as operadoras preferem vender falsos coletivos?

A adoção dessa prática decorre da conjugação de três fatores principais: desregulamentação, flexibilidade contratual e maior rentabilidade.

Menor regulação da ANS

Nos contratos individuais e familiares, os reajustes anuais são controlados e autorizados previamente pela ANS, com base em critérios públicos. Já nos contratos coletivos — inclusive os empresariais de fachada —, a operadora tem liberdade para reajustar os valores com base em critérios atuariais próprios, sem necessidade de autorização prévia.

Dados do Painel de Reajustes de Planos Coletivos da ANS demonstram que os contratos coletivos, especialmente aqueles com menos de 30 vidas, vêm registrando reajustes significativamente superiores aos aplicados aos planos individuais/familiares regulados pela ANS. Enquanto os planos individuais tiveram índices autorizados entre aproximadamente 6% e 10% nos últimos anos, os coletivos apresentaram médias anuais superiores a 14%, havendo numerosos casos concretos no mercado com percentuais superiores a 20%.

Fonte: ANS – Painel de Precificação

Cancelamento unilateral facilitado

Nos planos individuais e familiares, a rescisão contratual só pode ocorrer em caso de inadimplemento ou fraude. Já nos planos coletivos, inclusive os falsamente empresariais, a operadora pode encerrar o contrato sem justificativa, bastando o aviso prévio de 60 dias.

Essa prerrogativa expõe os consumidores, especialmente os mais vulneráveis (idosos, doentes crônicos e pessoas com deficiência), à insegurança assistencial, uma vez que o contrato pode ser rescindido no momento em que se torna financeiramente oneroso para a operadora.

Estratégia de mercado

Dada essa combinação de vantagens econômicas, muitas operadoras deixaram de oferecer planos individuais e passaram a direcionar todo o seu portfólio para planos "coletivos". A prática se consolidou como estratégia de crescimento, com a criação de soluções aparentemente legais, mas que burlam o espírito protetivo da legislação consumerista.

De acordo com o IDEC – Instituto de Defesa dos Consumidores - Os planos de saúde coletivos ocupam, atualmente, mais de 80% do mercado no Brasil. Isso significa que essa grande parcela está desprotegida, sem limites de reajustes definidos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e também desprotegida contra o cancelamento unilateral feito pelas empresas quando decidem que o consumidor não dá mais lucro.

O problema dos reajustes abusivos

A ausência de controle prévio da ANS nos reajustes dos planos coletivos permite aumentos desproporcionais, frequentemente sem transparência quanto aos critérios atuariais utilizados.

Estudo da IDEC (2022) indicou que enquanto as mensalidades dos planos individuais cresceram 35,41% no período, as de planos coletivos apresentaram valores bem maiores: coletivos empresariais, com 30 vidas ou mais, aumentaram 58,94%; coletivos por adesão, com 30 vidas ou mais, 67,68% coletivos por adesão, com até 29 vidas, 74,33%; e coletivos empresariais, com até 29 vidas, 82,36%.

Fonte: IDEC

Além da desproporcionalidade, as operadoras usualmente não fornecem relatório de sinistralidade individualizado nem justificativas técnicas auditáveis — o que compromete o dever de informação (CDC, art. 6º, III) e a boa-fé contratual.

A resposta jurídica e o posicionamento dos tribunais

A ausência de normatização eficaz por parte da ANS tem sido suprida, em parte, pela atuação do Poder Judiciário. Em diversas decisões, os tribunais têm reconhecido que contratos formalmente coletivos, mas materialmente individuais, devem ser protegidos pelos mesmos princípios que regem os planos individuais.

Veja o que entendeu o STJ no julgamento do AgInt no AREsp: 2285008 SP 2023/0020654-2 - Data de Julgamento: 08/04/2024:

"2. Esta Corte Superior entende que "é possível, excepcionalmente, que o contrato de plano de saúde coletivo ou empresarial, que possua número diminuto de participantes, como no caso, por apresentar natureza de contrato coletivo atípico, seja tratado como plano individual ou familiar" (AgInt no REsp 1.880.442/SP, Relator MARCO BUZZI, Quarta Turma, julgado em 2/5/2022, DJe de 6/5/2022).

Neste mesmo sentido o STJ julgou no AgInt no REsp: 1989638 SP 2022/0064468-5, Data de Julgamento: 13/06/2022:

"1. A Corte de origem entendeu que o reajuste do plano de saúde não poderia ser baseado apenas nas taxas de sinistralidade, devendo ser limitado aos índices anuais da ANS, pois configurada a natureza individual do convênio ("falso coletivo"). (...) 4. Ademais, esta Corte Superior tem jurisprudência no sentido de que "é possível, excepcionalmente, que o contrato de plano de saúde coletivo ou empresarial, que possua número diminuto de participantes, como no caso, por apresentar natureza de contrato coletivo atípico, seja tratado como plano individual ou familiar" (STJ - AgInt no REsp: 1989638 SP 2022/0064468-5, Data de Julgamento: 13/06/2022, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 21/06/2022).

Adicionalmente, tem sido reconhecida a abusividade da rescisão imotivada em contratos que, embora travestidos de coletivos, atendem unicamente ao núcleo familiar do contratante — evidenciando que se trata de um contrato individual disfarçado.

Conclusão

O falso coletivo — tanto por adesão quanto empresarial — é, antes de tudo, uma distorção do sistema jurídico-regulatório dos planos de saúde. A criação de empresas fictícias para contratar planos exclusivamente familiares representa burla à legislação, expondo o consumidor à ausência de controle de reajustes e à possibilidade de cancelamento imotivado.

Embora o arcabouço regulatório da ANS ainda apresente lacunas, o Poder Judiciário tem atuado com base na boa-fé objetiva, na função social do contrato e na vulnerabilidade do consumidor para coibir práticas abusivas e requalificar juridicamente essas relações contratuais.

Ao consumidor, cabe redobrar a atenção: planos empresariais contratados por microempresas formadas apenas por familiares — sem vínculo empregatício real — não garantem as proteções típicas dos planos individuais. Em caso de dúvida, orientação ou prejuízo, é imprescindível procurar um advogado especializado em Direito da Saúde.

Renata Deotti - OAB/RJ 176.738

Especialista em Direito Médico e da Saúde pela PUC-RJ

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